Rehabilitación Multimodal Después de un Derrame Cerebral
Cuando el flujo sanguíneo al cerebro se interrumpe durante un derrame cerebral, una persona puede quedar con una variedad de desafíos cognitivos, físicos y emocionales, desde problemas de habla y memoria hasta parálisis, debilidad y depresión. Los tiempos de gravedad y recuperación varían ampliamente, y el accidente cerebrovascular sigue siendo una de las principales causas de discapacidad. Si bien se puede lograr mucho progreso en la rehabilitación de uno a tres meses después del accidente cerebrovascular, son raras las mejoras significativas seis meses después del accidente cerebrovascular. Fisiatras, neurólogos y terapeutas físicos, ocupacionales y del habla ayudan a elaborar regímenes de rehabilitación para los pacientes, pero la mayoría no experimenta una recuperación completa. Los investigadores continúan explorando nuevas terapias que pueden expandir las expectativas actuales en torno a los límites de la mejora a largo plazo1. La necesidad de la rehabilitación multimodal para optimizar el tratamiento después de un derrame cerebral es particularmente bien reconocida2.
Un ensayo controlado aleatorio reciente, publicado en abril de 2021 en The Lancet, informa que aquellos con pérdida del funcionamiento de las extremidades superiores al menos nueve meses después del accidente cerebrovascular se beneficiaron de la estimulación del nervio vago (VNS). En lo que se llama un ensayo «fundamental», completado en 19 centros de rehabilitación de derrame cerebral en los EE. UU. Y el Reino Unido, la ENV se administró junto con la terapia física u ocupacional en 108 pacientes y resultó en una mejora de dos a tres veces en el funcionamiento del brazo y la mano en comparación a los resultados de la rehabilitación con estimulación placebo2.
Se sabe que el nervio vago, un nervio largo que controla las respuestas parasimpáticas conectando el cerebro y el intestino, influye en la neuro inflamación y la neuroplasticidad3. Los autores del artículo de The Lancet sugieren que el cerebro se puede «reconectar» para aprender los movimientos terapéuticos con más éxito Se envían pequeños pulsos eléctricos al nervio vago mediante un manguito implantado debajo de la piel cerca de la clavícula2.
Esta nueva terapia no es la única forma de estimulación para mejorar el funcionamiento después de un accidente cerebrovascular. Se están explorando dos formas amplias de estimulación cerebral no invasiva (NIBS) como formas de mejorar o suprimir ciertos aspectos del funcionamiento cerebral posterior a un accidente cerebrovascular. La estimulación magnética transcraneal (EMT) es una forma de utilizar campos magnéticos para crear nuevos potenciales de acción en las células nerviosas4. Se ha demostrado que la EMT de baja frecuencia junto con otras formas de rehabilitación beneficia a los pacientes con derrame cerebral; en un análisis, se demostró que ayudan a restaurar la función de la mano, potencialmente reequilibrando la excitabilidad de los hemisferios del cerebro5.
Otra técnica de NIBS, la estimulación de corriente continua transcraneal (tDCS), envía corrientes débiles a la corteza para modular los patrones de activación en curso del cerebro. La herramienta es más pequeña y portátil que el TMS y se puede utilizar durante la fisioterapia y la terapia ocupacional6. Estudios anteriores han demostrado que el tDCS ayuda a los pacientes que sufren de afasia posterior a un accidente cerebrovascular a mejorar el nombre de los objetos7. El estudio TRANSPORTER2 en curso determinará cómo el tDCS afecta el brazo función cuando se usa junto con la terapia de movimiento inducida por restricción (una terapia de rehabilitación de eficacia probada)8. En general, estas técnicas NIBS son excelentemente toleradas, pero varían en eficacia: la falta de conocimiento fundamental sobre sus mecanismos subyacentes hace que sea difícil en esta etapa optimizar su uso a través de un trato personalizado6.
Con estas estrategias de rehabilitación aún en desarrollo, se enfatiza aún más la importancia de otras técnicas. Dos intervenciones basadas en evidencia incluyen terapia de ritmo y música y terapia de equitación. El primero utiliza el compromiso con la música para impulsar formas cognitivamente exigentes de movimiento y danza, mientras que el segundo puede producir experiencias sensoriomotoras que se ha demostrado que benefician a los sobrevivientes de un accidente cerebrovascular al ayudarlos a restaurar una marcha humana normal. Se ha demostrado que la percepción de la recuperación del accidente cerebrovascular es mayor con estas dos formas de terapia que con los controles2. Más recientemente, los investigadores buscan determinar si los entornos de realidad virtual pueden aumentar el uso de estas técnicas para mejorar la rehabilitación10. En la fase tardía después accidente cerebrovascular, los pacientes continúan enfrentando desafíos con el movimiento y la cognición. Las intervenciones multimodales pueden ayudar a abordar las limitaciones actuales que rodean su recuperación2.
Referencias
1. Pruski A. Stroke Recovery Timeline. Hopkins Medicine. https://www.hopkinsmedicine.org/health/conditions-and-diseases/stroke/stroke-recovery-timeline
2. Bunketorp-Käll L, Lundgren-Nilsson Å, Samuelsson H, et al. Long-term improvements after multimodal rehabilitation in late phase after stroke: A randomized controlled trial. Stroke. 2017;48(7):1916-1924.
3. Dawson J, Liu CY, Francisco GE, et al. Vagus nerve stimulation paired with rehabilitation for upper limb motor function after ischaemic stroke (VNS-REHAB): a randomised, blinded, pivotal, device trial. Lancet. 2021;397(10284):1545-1553.
4. Mravec B. The role of the vagus nerve in stroke. Auton Neurosci. 2010;158(1-2):8-12.
5. Zhang L, Xing G, Shuai S, et al. Low-frequency repetitive transcranial magnetic stimulation for stroke-induced upper limb motor deficit: A meta-analysis. Neural Plast. 2017;2017:2758097.
6. Ovadia-Caro S, Khalil AA, Sehm B, Villringer A, Nikulin VV, Nazarova M. Predicting the response to non-invasive brain stimulation in stroke. Front Neurol. 2019;10:302.
7. Kubis N. Non-invasive brain stimulation to enhance post-stroke recovery. Front Neural Circuits. 2016;10:56.
8. Sebastian R, Kim JH, Brenowitz R, et al. Cerebellar neuromodulation improves naming in post-stroke aphasia. Brain Commun. 2020;2(2):fcaa179.
9. TRANSPORT2: Transcranial direct current stimulation for post-stroke motor recovery. Cornell.edu. https://burke.weill.cornell.edu/kitago-lab/clinical-trials/transport2-transcranial-direct-current-stimulation-post-stroke-motor
10. Mazzini NA, Almeida MGR, Pompeu JE, Polese JC, Torriani-Pasin C. A combination of multimodal physical exercises in real and virtual environments for individuals after chronic stroke: study protocol for a randomized controlled trial. Trials. 2019;20(1):436.